近期，笔者参与了某地基本医疗保险基金的专项审计。面对数据量巨大的职工住院报销记录，通过计算机操作SQL数据库查询，准确便捷的分析出其中的不合规记录，计算出医保中心在报销环节中多报、少报医疗费的金额。以下是查询的思路与步骤：

审计思路

通过医院住院结算单、住院项目费明细、参保人员信息三张表在SQL数据库中进行连接，筛选出某地某时间段内医保中心报销的职工诊疗项目记录，然后与最新的职工住院诊疗项目报销比例表比对，找出职工住院报销比例不合规定的记录，对这些不合规定的诊疗项目报销记录按照最新执行的报销比例计算出少报销或多报销医疗费的金额。

审计步骤

1.将基本查询表‘医院住院结算单’、‘住院项目费明细’、‘参保人员信息’三张表连接，筛选出**年**区医保报销的职工住院诊疗项目记录生成中间表‘住院项目费明细’

sql语句如下：

Select b.*

into 住院项目费明细

from dbo.医院住院结算单 a join dbo.住院项目费明细 b on a.住院序号 =b.住院序号 and a.所属地区代码 =b.所属地区代码 join dbo.参保人员信息 c on a.身份证号=c.身份证号

where c.社保经办机构名称 like '%**%' and year(b.费用时间)>=2015

查询结果如下：

2.将上一步生成的中间表‘住院项目费明细’与‘项目报销比例’连接找出报销比例与规定报销比例不符的诊疗项目报销记录生成中间表‘住院报销比例与规定不符’

Sql语句如下：

select b.*,a.职工住院自付比例

into 住院报销比例与规定不符

from dbo.项目报销比例 a join dbo.住院项目费明细 b on a.项目名称=b.项目名称

where a.职工住院自付比例<>b.自付比例

查询结果如下：

3.利用上一步生成的中间表‘住院报销比例与规定不符’计算并统计出每种诊疗项目实际报销医疗费金额、应报销医疗费金额及两者差额

Sql语句如下：

select 项目名称,SUM(医保范围费用)实际报销,SUM(总费用*(1-cast(职工住院自付比例 as decimal(8,3))))应报销,

(SUM(医保范围费用)-SUM(总费用*(1-cast(职工住院自付比例 as decimal(8,3)))))差额

into dbo.不同比例差价表

from dbo.住院报销比例与规定不符

group by 项目名称

查询结果如下：

4.利用上一步生成的中间表计算出医保中心多报销医疗费总额及少报销医疗费总额

Sql语句如下：

select sum(case when 差额>0 then 差额 end)多报销额,

sum(case when 差额<0 then abs(差额) end)少报销额

from dbo.不同比例差价表

查询结果如下：

从最终的查询结果中可以看出有108种诊疗项目未按规定报销，违规报销医疗费金额合计1896351.17元，其中多报销医疗费金额为1719883.64元，少报销医疗费金额为176467.53元。（赵青）